Dok američki doktori smanjuju upotrebu opioidnih lijekova protiv bolova, sve češće propisuju novu terapiju za teške bolove – ketamin - decenijama star hirurški lijek koji je dugo vremena uglavnom bio pomodna psihodelična terapija.
Broj recepata za ketamin je u velikom porastu posljednjih godina, potaknut klinikama kojima je primarni cilj profit i uslugama onlajn zdravstva, koje nude lijekove kao tretman za bol, depresiju, anksioznost i druga stanja. Generički lijek može se kupiti jeftino i može ga propisati većina ljekara i dio medicinskih sestara, bez obzira na njihovu stručnu obuku.
Zbog ograničene količine istraživanja o efikasnosti ketamina protiv bola, neki stručnjaci brinu da bi SAD mogle ponoviti greške koje su dovele do opioidne krize: pretjerano propisivanje upitnog lijeka koji nosi značajne rizike za bezbjednost i zloupotrebu.
"Postoji manjak opcija za bol i stoga postoji tendencija da se jednostavno zgrabi sljedeća stvar koja može napraviti razliku", kaže dr. Padma Gulur, specijalistkinja za bolove sa Univerziteta Djuk koja proučava upotrebu ketamina. „Medicinski žurnal će objaviti nekoliko radova u kojima će stajati: 'Oh, gledajte, ovo čini dobre stvari', a onda će doći do masovne upotrebe, bez nauke koja nužno stoji iza toga.”
Kada su Gulur i njene kolege pratile 300 pacijenata na Djuku koji su primali ketamin, više od trećine njih prijavilo je značajne nuspojave koje zahtijevaju stručnu pažnju, kao što su halucinacije, uznemirujuće misli i poremećaji vida.
Ketamin takođe nije rezultirao nižim stopama propisivanja opioida u mjesecima nakon liječenja, što je uobičajeni cilj terapije, objašnjava Gulur. Njeno istraživanje je pod recenzijom za publikaciju u medicinskom žurnalu.
Psihodelično iskustvo
Ketamin je odobren prije više od 50 godina kao snažan anestetik za pacijente koji su podvrgnuti operacijama. U manjim dozama može proizvesti psihodelična, izvantjelesna iskustva, što ga je učinilo popularnom drogom u klubovima 1990-ih godina. Uz sve češće korišćenje protiv boli, sada se i ti pacijenti učestalo suočavaju sa istim efektima.
Denijel Bas iz Sautgejta u državi Kentaki smatra da su mu smetnje sa vidom "užasavajuće". Doktori su mu prepisali četiri do šest sati intravenozne infuzije ketamina za bolove povezane sa rijetkim poremećajem kostiju i zglobova. Sjedeći u praznoj bolničkoj sobi bez stimulacije ili smjernica o psihološkim efektima lijeka, Bas kaže da se osjećao “kao laboratorijski pacov”.
Ipak, ketaminu pripisuje smanjenje bolova u godini u kojoj je primao infuzije dva puta mjesečno.
“Bez obzira koliko je užasno iskustvo, ako mi omogućava da budem funkcionalniji, učiniću to”, rekao je Bas.
Ketamin napada hemijski prijenosnik u mozgu koji se zove glutamat, za koji se smatra da igra ulogu kod boli i depresije. Nejasno je da li je psihodeličko iskustvo dio terapijskog efekta lijeka, iako neki ljekari upravo to smatraju veoma važnim.
“Želimo da se pacijenti rastave ili osjećaju odvojeno od svog bola, depresije ili anksioznosti”, kaže dr. Dejvid Mahdžubi, vlasnik klinike za liječenje ketaminon u Los Anđelesu. “Ako se osjećaju kao da samo sjede u stolici cijelo vrijeme, mi im zapravo dajemo više.”
Mahdžubijeva praksa je tipična za ovu rastuću industriju - on nudi intravenozni ketamin za ovisnost o alkoholu, hronični bol, anksioznost i posttraumatski stresni poremećaj. Doze ketamina za te indikacije su znatno ispod onih koje se koriste u operativnim zahvatima, ali Mahdžubi preferira veće doze za bol nego za psihijatrijska stanja.
Pacijenti plaćaju kešom jer većina zdravstvenih osiguranja ne pokriva nehirurške upotrebe ketamina - nijednu od njih nije odobrila Administracija za hranu i lijekove SAD.
Mahdžubijevo medicinsko iskustvo se odnosi na anesteziologiju, a ne na psihijatriju ili ovisnosti.
Pacijenti mogu dodatno kupiti ketamin sprejeve za nos i tablete za korištenje između infuzija. Ni te vrste preparata nije odobrila Administracija za hranu i lijekove, te se sastavljaju u specijaliziranim apotekama.
Slanje ketamina putem pošte takođe je postalo profitabilan biznis, posebno u oblasti telemedicine.
Stručnjaci za bolove koji proučavaju ketamin kažu da postoji malo dokaza za efikasnost navedenih verzija ketamina.
"Literatura za nazalne i oralne oblike je prilično oskudna", kaže dr. Erik Švenk sa Univerziteta Tomas Džeferson. „Jednostavno nema puno dobrih dokaza koji bi vas vodili.”
Potražnja za ketaminom povećala je broj recepata za više od 500% od 2017. godine, pokazuju podaci kompanije Epik istraživanja, koja je analizirala trendove koristeći bazu podataka od više od 125 miliona pacijenata. Svake godine bol je bio stanje broj 1 za koje je propisivan ketamin, a potom i depresija.
Postoji više dokaza za upotrebu ketamina protiv depresije nego protiv bolova. Administracija za hranu i lijekove je 2019. za tešku depresiju odobrila hemikaliju srodnu ketaminu koju je razvila kompanija Džonson i Džonson. Taj lijek - Spravato - podliježe strogim pravilima Administracije o tome gdje i kako ga ljekari mogu primjenjivati.
Smjernice društava za borbu protiv bolova navode neke dokaze za upotrebu ketamina u kompleksnoj regionalnoj boli, hroničnom stanju koje obično pogađa udove. Ali stručnjaci su pronašli "slabe ili nikakve dokaze" za primjenu ketamina u mnogim drugim stanjima, uključujući bolove u leđima, migrene, fibromijalgiju i bolove od raka.
"Divlji zapad" u propisivanju ketamina
Dok je nauka koja stoji iza ketamina nejasna, poslovni model je jasan: doktori mogu kupiti ketamin za manje od 100 dolara po bočici i naplatiti 500 do 1.500 dolara po infuziji.
Skorašnje širenje ovog biznisa djelimično su podstakli investitori rizičnog kapitala, dok niz konsultantskih firmi nudi pomoć doktorima da pokrenu nove klinike.
U blogu jednog od njih, „Ketamine Startup“, stoji i tekst pod naslovom “Pet razloga zašto biste trebali otvoriti kliniku za ketamin“, a među razlozima su: “Želite da budete sam sebi šef” i “Želite da preuzmete kontrolu nad svojom sposobnošću zarađivanja novca”.
Klasične medicinske klinike se suočavaju sa sve većom konkurencijom u oblasti telemedicine, gdje kompanije kao što su „MindBloom“ i „Joyous“ povezuju potencijalne pacijente s ljekarima koji mogu prepisati ketamin na daljinu i poslati ga poštom.
U maju su federalni regulatori trebali povući politiku iz vremena pandemije kovida koja je dozvoljavala onlajn propisivanje visokorizičnih lijekova poput ketamina i opioida. Međutim, Uprava za borbu protiv droga, suočena sa negativnim kritikama telemedicinskih kompanija i ljekara, pristala je produžiti fleksibilni pristup do 2024. godine.
Trenutna situacija je "divlji zapad", kaže dr. Semjuel Vilkinson, psihijatar sa Univerziteta Jejl koji pacijentima za depresiju propisuje i Spravato i ketamin. Američki ljekari imaju "priličnu slobodu" da prepisuju lijekove za neodobrene ili neplanirane upotrebe.
“Ima dobrih stvari u vezi s tim i ne baš dobrih stvari u vezi toga”, rekao je Viklinson.
Kada se koristi u visokim dozama, ketamin može uzrokovati oštećenje mokraćne bešike, što se ponekad vidi kod ljudi koji rekreativno koriste tu drogu. Mnogo se manje zna o neurološkim efektima dugotrajne upotrebe. Ketamin je bio povezan i s abnormalnostima na mozgu u studijama na pacovima, naveli su regulatori Administracije za hranu i lijekove
Prošlog mjeseca, Administracija je upozorila doktore i pacijente na složene verzije ketamina, nastale kombinovanjem i miješanjem sastojaka, u šta spadaju lezenge i pilule, navodeći da agencija ne reguliše njihov sadržaj i ne može garantovati njihovu bezbjednost. Upozorenje je uslijedilo nakon sličnog savjeta prošle godine o verzijama ketamina u spreju za nos.
Ali većina apoteka u kojima se sastavljaju takve verzije ketamina su mali biznisi, koje nadgledaju službenici saveznih država, a ne Administracija za hranu i lijekove.
Farmaceutski odbor iz države Masačusets je u aprilu ove godine proslijedio upozorenje lokalnim apotekama, ali uz napomenu da državni službenici neće preduzimati nikakve korake da zaustave "nastavak sastavljanja i izdavanja ketamin spreja za nos".
Administracija za hranu i lijekove takođe ima malo uticaja na ljekare koji promovišu ketamin, čak i na one koji daju preuveličane ili obmanjujuće tvrdnje.
Proizvođači lijekova podliježu striktnoj regulativi Administracije u kontekstu načina na koji promovišu svoje lijekove – sa zahtjevima za balansiranje informacija o riziku i koristima lijeka. Ova pravila ne važe za ljekare.
Čak i kada je Administracija pokušala da reguliše rizične procedure, kao što su nedokazane infuzije matičnih ćelija, sudske odluke o takvim nastojanjima imale su različite ishode.
Za sada, eksperti kažu da je malo vjerovatno da će regulatori ići dalje od svojih skorašnjih upozorenja o ketaminu.
